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OUINON

RENSEIGNEMENTS sur la FAMILLE ou la PERSONNE ISOLÉE en BESOIN d'HÉBERGEMENT

Nom (Obligatoire) :

Prénom :

Nationalité :

Statut :
Titre validé (réfugié ou autre) --Demande en cours --Débouté --Autre

Nombre d'adultes : -- Nombres d'enfants:

Remarque(s) particulière(s) sur la situation (maladie, handicap, âge....) :

SITUATION ACTUELLE d'HÉBERGEMENT

A la rue ou 115 --Caravane, tente --Accueil provisoire (famille, amis) --Menace d'expulsion --Autre

En cas d'expulsion, préciser la date prévue:
(Format de date: AAAA-MM-JJ)

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